Inferno infertilità

L’Espresso 10 luglio 2008

Diagnosi fatte male. Terapie improvvisate. C'è persino un ospedale dove curano con i rimedi di un santo. Un grande medico accusa: in questo campo la medicina italiana è colpevolmente arretrata colloquio con Carlo Flamigni

Roba vecchia di un secolo. In buona sostanza frutto di una mentalità prescientifica. Così Carlo Flamigni, professore di Ginecologia e Ostetricia all'Università di Bologna, uno dei padri della medicina della fertilità, definisce buona parte della ginecologia italiana quando si applica a combattere un male sempre più diffuso, la difficoltà di mettere al mondo un figlio. E lo fa in un libro monumentale, due volumi ponderosi dal titolo 'Il primo e il secondo libro della sterilità' che l'editore De Agostini sta per mandare in libreria. E in cui il medico delle donne illustra nel dettaglio tutte le verità scientificamente dimostrabili su una patologia che, nell'immaginario di molti, è ancora più una sciagura da scongiurare che non una malattia da curare. Ma dire che la medicina della sterilità in Italia è ancora in molti centri a un livello prescientifico è un'accusa pesante. Gli abbiamo chiesto di spiegarci cosa c'è di magico nella ginecologia italiana. E, invece, cosa propone la scienza agli aspiranti genitori in difficoltà.

Professore, cosa intende per prescientifico?
"In Italia esiste un ospedale, l'Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico Casa Sollievo della Sofferenza a San Giovanni Rotondo in Puglia, che da decenni inserisce nel canale cervicale di un numero elevatissimo di pazienti affette da sterilità un tubetto metallico, chiamato Petit-Lafour, proprio come avveniva agli inizi del Novecento, quando si pensava di stimolare un presunto e immaginario centro uterino dell'ovulazione e di aprire agli spermatozoi una porta che si considerava semichiusa. È un atto improprio, giustificato con l'assicurazione che si tratta di strumenti precedentemente benedetti da un sant'uomo".

Ignoranza, malafede?
"La mia opinione personale è che si tratti di superstizione, ma questa, ripeto, è la mia opinione personale. Per alcune persone si tratta molto semplicemente di fiducia nella competenza del medico; per altre si tratta di fede, e non sta a me contestare questi sentimenti. Resta il fatto che non esiste nella letteratura medica la benché minima prova che questo intervento abbia una qualche utilità, e questa non è cosa di poco conto".

Così ci sono coppie che perdono denaro e tempo prezioso sottoponendosi a esami e trattamenti inutili, quando non dannosi. Eppure anche lei, nel libro, ammette che la scienza è ben lungi dall'indicare parametri precisi e protocolli rigidi per la diagnosi e la cura della sterilità. Ma tutti sono d'accordo che è una condizione in crescita?
"Le statistiche internazionali parlano del 15 per cento della popolazione. Su cento casi, 35 dipendono dall'uomo, 35 sono causati da un problema meccanico e 15 da un problema ormonale della donna; in sei casi la sterilità è della coppia e in non più di un caso - ma sono perplesso anche su questo unico caso - si tratta di un problema immunologico. Infine, se il protocollo d'indagine include una laparoscopia e se i medici sono sufficientemente esperti, le sterilità idiopatiche non dovrebbero così superare l'8 per cento".

Idiopatiche?
"In generale i medici usano dei termini greci quando non sanno definire un fenomeno. Idiopatica o criptogenetica è quella sterilità di cui non si capiscono le cause. Spesso perché non si è indagato bene. Chi fa un uso frequente di queste diagnosi secondo me non sa fare bene il suo mestiere. Esistono diversi protocolli per diagnosticare le cause di sterilità, alcuni sono semplici, altri più complessi e le ragioni per scegliere gli uni o gli altri non rispondono sempre a criteri logici. La probabilità di diagnosticare una sterilità idiopatica è tanto maggiore quanto più il protocollo di indagini è incompleto o di scarsa qualità".

Vuol dire che spesso si fanno esami sbagliati? E così torniamo all'inadeguatezza di molta medicina italiana contro la sterilità. Ma a quali indagini diagnostiche si riferisce?
"Una delle cause principali di sterilità è l'esistenza di un danno strutturale nell'apparato genitale femminile. Ebbene, nella maggioranza dei casi questo aspetto risulta essere stato indagato con un'indagine altrettanto fallace quanto obsoleta, l'isterosalpingografia. Questo esame, secondo i miei calcoli, dice che va tutto bene quando non è così almeno nel 45 per cento dei casi! I medici preferiscono eseguire un esame così fallace perché l'alternativa, la laparoscopia, è molto più invasiva, o perché sono convinti di sapere riconoscere i falsi negativi. Resta il fatto che nella mia casistica la percentuale di sterilità di cui non si conosce la ragione è dell'8 per cento mentre a livello nazionale si aggira sul 15-20 per cento".

Con quali conseguenze?
"Che mi trovo spesso davanti a donne che, pur essendo portatrici di sterilità meccanica, sono state martoriate con ogni tipo di stimolazione ormonale ovviamente inutile solo perché l'isterosalpingografia aveva dato esito 'favorevole'. Un altro esempio è quello del post-coital-test, un esame che consiste nel valutare numero e motilità degli spermatozoi nel muco del canale cervicale alcune ore dopo il rapporto sessuale. Si tratta di un test noto per il grandissimo numero di false positività, casi cioè in cui sembra che esista un problema cervicale quando invece non esiste. Per due volte l'Organizzazione mondiale della sanità ha segnalato queste difficoltà e ha sconsigliato l'uso del test. Gli esami poco accurati fanno perdere tempo prezioso, un fatto tanto più grave se la donna non è più giovanissima. Prima viene individuato il problema alla base della sterilità o della ipofertilità, prima vengono discusse con la coppia le probabilità di successo a seconda che decidano di aspettare o di agire e, in quest'ultimo caso, quale sia il miglior trattamento".

Molte ricerche suggeriscono che uomini e donne siano sempre meno fertili. Cosa sta succedendo?"
I dati sulla frequenza della sterilità sono imprecisi e raccolti malamente. Per la donna, vale anzitutto la scelta di rinviare il momento di pensare alla nascita di un figlio. Considerata l'influenza dell'età sulla fertilità femminile, ogni anno che passa avrà maggiori difficoltà a iniziare una gravidanza, più aborti. Se una donna cerca una prima gravidanza a 37 anni, per la società può essere considerata una ragazza, ma dal punto di vista biologico non lo è più. Da alcuni studi recenti, comunque, si evince che a parità di età, rispetto a qualche decennio fa, la fertilità delle donne è migliorata, merito probabilmente della maggiore attenzione nei confronti delle infezioni genitali e migliori condizioni igieniche. Ma mentre la fertilità delle coppie migliora, la qualità del seme continua a peggiorare, come testimoniano gli studi di confronto eseguiti da alcuni centri sulla base degli spermiogramma".

Per gli uomini le cause della diminuzione della fertilità sono collegate all'inquinamento dell'ambiente e alle modificazioni dello stile di vita. Non ci sono soluzioni?
"Se un uomo mangia carni di animali che sono stati trattati con estrogeni si caricherà di ormoni femminili e il suo testicolo non ne gioirà. Portare indumenti attillati, restare a lungo seduti, fare bagni molto caldi, non giova alla spermatogenesi, visto che il testicolo deve lavorare a una temperatura inferiore a quella del corpo. Per questo è meglio indossare i boxer che non gli slip attillati. Ci sono poi possibili cause di danno alla fertilità di cui sappiamo poco. Mauro Tognon, genetista di Ferrara, ha trovato nel genoma di molti individui, tra cui molti uomini sterili, un virus specifico delle scimmie, mai osservato nella nostra specie. Lo dobbiamo alle vaccinazioni contro la poliomielite che sono state preparate coltivando il virus in terreni di coltura che contenevano cellule renali di scimmia".

I vaccini colpevoli?
"Per ora non è stato dimostrato alcun effetto di questa presenza, ma solo il tempo ci darà una risposta definitiva. Dopo la Seconda guerra mondiale, poi, è aumentata la presenza di molti agenti chimici come i bifenili policlorinati (Pcb), le dibenzo-p-diossine policlorinate (Pcdf) e i pesticidi quali il diclodifenil tricloroetano (Ddt). I primi due sono stati banditi tra il 1970 e il 1980, ma l'ultimo è ancora usato in alcune parti del pianeta. Molte di queste sostanze possiedono deboli effetti agonisti e antagonisti su diversi sistemi ormonali ed esistono molti dati sperimentali che dimostrano come l'esposizione a questi agenti abbia effetti negativi sulle funzioni endocrine e riproduttive. L'inquinamento potrebbe essere la causa anche di modificazioni della regolarità dei cicli mestruali ed esiste molto probabilmente un rapporto fra diossina ed endometriosi. Infine, ci sono i danni causati da fumo di sigaretta e stress, che colpiscono entrambi i sessi".

Dai suoi rilievi emerge che in Italia la cura dell'infertilità è spesso assai poco scientifica. Che impatto ha avuto in questo scenario la legge 40 sulla procreazione medicalmente assistita?
"È un ennesimo esempio di mentalità prescientifica. Con la legge 40 si è trasformato uno strumento valido per la cura della sterilità in un mezzo poco efficace. Grazie alle tecniche complesse, la procreazione medicalmente assistita ha uno status scientifico riconosciuto a livello mondiale, ma in Italia queste tecniche non possono essere usate appieno. L'effetto è chiaro, basta guardare gli ultimi dati forniti dall'Istituto Superiore di Sanità: una riduzione delle gravidanze del 3,5 per cento. Invece di 7 mila siamo passati a 6 mila gravidanze. Mille coppie che con una legge più scientifica avrebbero potuto avere un figlio".

Letizia Gabaglio